HPV ve Rahim Ağzı Kanseri
Papillomavirüslerinin kanserojen olduğu ilk defa 1930 yılında gösterilmiştir. HPV’nin rahim ağzı kanserinin ana sebebi olduğu ancak 1990’lı yıllarda ispatlanabilmiştir.
Serviks (rahim ağzı) kanserine yol açabilen yaklaşık 15 HPV tipi mevcuttur ve bunlar “yüksek riskli HPV tipleri” olarak tanımlanır. HPV tip 16 ve 18 pek çok yerde olduğu gibi Türkiye’de de servikal kanserlerle ilişkili en sık görülen iki yüksek risk HPV tipidir.
HPV ile ortaya çıkan enfeksiyon serviks kanserinde majör etken olarak görünmektedir. Olguların neredeyse tamamında (%99) bu virüs tespit edilmiştir. Serviks kanseri, uzun süren, inatçı yüksek riskli HPV enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır. Yüksek riskli HPV tipleri aynı zamanda vulvar, vajinal ve anal kanserlerle de ilişkilendirilmiştir.
Türk Jinekolojik Onkoloji grubunun 12 merkezden verileri toplayarak yapmış olduğu analiz sonucunda 6388 olguda HPV pozitifliği %25 olarak saptanmıştır. Smear sonucu normal olanlar arasında HPV pozitifliği oranı %27 olarak saptanmıştır. Smear sonucunda anormallik olan kişilerde HPV pozitiflik oranı %50.2 olarak bulunmuştur. Smear sonucu anormal olan grupta en sık saptanan HPV tipi HPV Tip 16’dır (%46). Smear sonucu normal olan grupta ise %26.8 oranı ile en sık HPV Tip 16 saptanmıştır. En sık görülen HPV tipleri sırayla HPV Tip 16 (%32), HPV Tip 6 (% 17), HPV Tip 11 (%9), HPV Tip 18 (%8), HPV Tip 31 (%6), HPV Tip 51 (%5) ve HPV Tip 33’tür (%3).
Prekanseröz ( Kanser Öncüsü) Lezyon Nedir?
HPV’ nin kansere yol açması öncelikle hücresel düzeyde değişikliklerle başlar. Bu değişikliklere prekanseröz lezyonlar demekteyiz.
Prekanseröz lezyon, tedavi edilmediği takdirde lezyonun derecesine göre kanserleşme ihtimali olan dokuları ifade etmektedir. Serviksteki böyle lezyonlara servikal intraepitelyal neoplazi veya kısaca CIN denir. Smear ve/veya HPV testinde ortaya çıkan şüphe üzerine yapılan kolposkopik değerlendirmede alınan biyopsinin patolojik incelemesinde tespit edilmektedirler. Bu lezyonlar düşük dereceli (CIN I) ve yüksek dereceli (CIN II-III) lezyonlar olmak üzere ikiye ayrılmaktadırlar. Serviks kanseri gelişme riski CIN derecesi ile ilişkilidir.
CIN I’ler çoğu kez hiçbir tedavi verilmeden normale dönebilmektedir. CIN I’den kanser gelişme riski çok düşüktür. Bu nedenle biyopsiyle CIN I tanısı konmuş hastalarımıza herhangi bir cerrahi müdahaleye gerek duymadan sadece takip öneriyoruz.
Ancak CIN II ve III eğer tedavi uygulanmaz ise yıllar boyunca ilerleme gösterip kansere dönüşebilir. CIN II ve III’ün ne kadarının kansere döneceğini net olarak bilemediğimiz için tedavisiz izlem kabul edilemez.
Prekanseröz Lezyonlar Nasıl Tedavi Edilmektedir?
Prekanseröz lezyonlardan düşük dereceli olan CIN I de yaklaşım tedavisiz takiptir. 2 yıl üst üste tekrar ederse müdahale gerekmektedir. Ablatif (rahim ağzını destrükte eden) yöntemler de kullanılabilmektedir (kriyoterapi, lazer vs).
İstisna olarak 24 yaş altı grupta tecrübeli bir kolposkopist tarafından sık aralıklarla takip önerilmektedir. Gebelerde de yüksek kanser şüphesi mevcut değilse işlem doğum sonrasına ertelenmektedir.
CIN II ve III lezyonları mutlaka tedavi edilmelidir. Bu tür yüksek dereceli lezyonlar tedavi edilmezse rahim ağzı kanserine dönüşme olasılığı yüksektir. O nedenle CIN II ve III de rahim ağzında lezyonu da içine alacak şekilde kanserin gelişme ihtimali en yüksek olan alanın (transformasyon zonu) çıkarıldığı bir müdahale gerekmektedir. Bu müdahaleler LEEP veya soğuk konizasyon olarak ayrılmaktadır.
CIN (SIL) dereceleri arasında geçiş yıllar alan bir süreçtir. Bir kişide aynı anda farklı hücresel değişiklikler de bir arada olabilmektedir. Rahim ağzının bir kısmında CIN III bir kısmında CIN II ya da CIN I birlikte gözlenebilmektedir. CIN III olduktan bir sonraki aşamada hücresel değişiklikler artık bazal membran tabakasına ulaşır ama burayı aşmaz ve karsinoma in situ dediğimiz durum meydana gelir. Karsinoma in situ demek rahim ağzı kanserine artık çok yakınsınız demektir. Bu aşamadan bir sonraki aşama artık kanser hücrelerinin bazal membranı aşması ve rahim ağzı kanserinin gelişmesidir.
LEEP Nedir ?
Loop ismi verilen ucunda elektrik akımını ileten yarım halka şeklinde tel bulunan elektrokoter yardımıyla rahim ağzının bir kısmının çıkarılması işlemidir. Uygulaması kolay ve güvenli bir işlem olup, çok iyi sonuçlar verir.
Soğuk Konizasyon Nedir ?
Rahim ağzının bir kısmının gerekli işlemler sonrası direk bistürü kullanılarak çıkarılması işlemidir. Oldukça güvenli ve iyi sonuç veren yöntemlerden birisidir. Anomalinin yeri ve büyüklüğüne, hastanın yaşına göre bir tedavi yöntemi yerine diğeri seçilebilir.
Tüm tedavi yöntemleri büyük oranda başarılıysa da, günümüzde LEEP en yaygın ve güvenli kullanılan tedavi seçeneğidir. Cerrahi işlem sonrası anestezinin (lokal veya genel) etkisi geçtikten sonra kramp şeklinde hafif bir ağrı hissedilebilir. Ağrıyı gidermek için ağrı kesiciler kullanılabilir. Eğer LEEP uygulandıysa tedavi sonrası bir süre lekelenme tarzında kanama olabilir. Bu genelde 2 hafta sonra geçer, ancak 4-6 haftaya kadar uzayabilir. Kanama miktarı fazla olmamalıdır ve zaman içinde azalması gerekir. Tedavi sonrası 4 hafta cinsel ilişki yasaktır. Aynı zamanda bu sürede tampon da kullanılmamalıdır.
CIN II ve III’ de Cerrahi Sonrası Takip Nasıl Olmaktadır?
Yüksek dereceli lezyon yönünden negatif sınırlara sahip hastalar rutin taramaya dönmeden önce 2 negatif test elde edilene kadar 6 aylık aralar ile servikal smear ve/veya kolposkopi ile takip edilmelidirler. Çünkü CIN II ve III’ün tekrarlama riski vardır . Bu sebeple LEEP işlemi sonrası hastaların mutlaka düzenli takibi gereklidir.
Tedavi sonrası HPV DNA testi de takipte kullanılabilmektedir. Geçmeyen HPV pozitifliği varsa kolposkopik değerlendirme önemlidir. Cerrahi sonrası sınırlar pozitif ise 3-4 ay sonra tekrar eksizyon işlemi gerekmektedir.
CIN II ve III Olan Hastalar Gebe Kalabilir Mi ?
CIN II ve III tedavi edildikten sonra hastalar gebe kalabilir ve doğum yapabilir. Ama smear ve HPV takibini mutlaka düzenli yaptırmak gereklidir. Gebe iken smear testi alınmalıdır ve gebe iken smear alınmasının gebelik üzerine herhangi bir zararı yoktur.
CIN II ve III Geçiren Hastaların Doğum Şekli Nasıl Olmalı ?
HPV ‘ye bağlı CIN II ve III geçiren hastaların doğum şeklinin ne olması gerektiği konusu uzun zamandır tartışılan bir konudur. Eskiden HPV’ye bağlı lezyonları olan hastaların bebeğe HPV bulaşmasını önlemek için sezaryen ile doğurması önerilirken son zamanlarda normal doğum yapılmasının da mümkün olduğu bebeğe bulaşma olasılığının düşük olduğu vurgulanmaktadır. Yine de doğum şekline aile ile birlikte karar verilmelidir.
CIN II ve III ne kadar sürede rahim ağzı kanserine dönüşür ?
Onkolojik HPV tipleri vücuda alındıktan sonra rahim ağzı kanseri oluşuncaya kadar geçen süre 5-15 yıl arasında değişir. Bu sebeple düzenli jinekolojik kontrole giden; smear ve HPV testini yaptıran hastalarda rahim ağzı kanserine dönüşmeden erken tanı ile LEEP veya konizasyon işlemi ile kanser olması önlenir.
ASCUS Nedir?
Smear alındıktan sonra bazen sonucunuz ASC-US (askus) şeklinde gelebilir. ASC-US Atypical Squamous Cells of Udetermined Significance kelimelerinin kısaltılmış halidir ve mikroskopta izlenen epitel hücrelerinin bazı değişiklikler gösterdiğini, bu değişikliklerin kanser öncüsü mü (displazi) yoksa iltihabi bir değişiklik mi (inflamasyon) olduğunun anlaşılamadığı anlamına gelir. Yani patoloji uzmanı mikroskopta bazı hücreler görür ama bu hücreler displazi mi yoksa inflamasyon mu net olarak belli değildir. Bu durum ASC-US olarak isimlendirilir. ASC-US sonucu çıkan hastalara öncelikle antibiyotik tedavisi verilir ve iltihabi reaksiyon ihtimali ortadan kaldırılır.
ASC-US tanısı konulan hastalar antibiyotik sonrası tekrar değerlendirildiğinde son tanı en sık olarak squamoz metaplazi ve HPV ile ilişkili lezyonlar çıkar. ASC-US olan hastalarda bir diğer yaklaşım HPV DNA tiplendirilmesidir. Biyopsi sonucu CIN II ve III olan hastaların %38’inde smear sonucu ASC-US tur. Sonucu ASC-US çıkan hastalar kendi haline bırakılırsa % 68.19’u normale döner, %7.13’ü HSIL’ e ilerler, %0.25’i ise kansere dönüşür. LSIL (CIN I) sonucu gelen hastaların %83 kadarında HPV pozitifliği vardır. LSIL (CIN I) olan hastaların %40-55’inde beraberinde HSIL (CIN II-CIN III) bulunabilmektedir.